L’avenir menaçant de l’industrie pharmaceutique

[JacquesL]

http://martinwinckler.com/article.php3?id_article=675

L'avenir menaçant de l'industrie pharmaceutique
par Philippe Pignarre
Article mis en ligne le 16 octobre 2005

Philippe Pignarre est l'auteur, entre autres, de Le grand secret de l'industrie pharmaceutique, La Découverte, 2002, excellent ouvrage qui m'a fourni la matière d'une chronique de France Inter très "populaire" dans ladite industrie... Il m'a autorisé à reproduire cette communication inédite, et je le remercie chaleureusement. MW

Un intéressant débat réunissait Philippe Pignarre, Christian Lehmann et l'auteur d'un livre très favorable à l'industrie pharmaceutique sur France Culture, le 18 octobre au soir. Ecoutez l'émission

La critique de l'industrie pharmaceutique a pris un tour aigu avec la publication presque simultanée de plusieurs livres qui contiennent de nombreux arguments communs. Beaucoup sont écrits par des médecins, ce qui devrait attirer notre attention. Ceux-ci sont en effet un peu trop vite présentés comme des victimes de l'industrie pharmaceutique. Elle les intoxiquerait avec les visiteurs médicaux. Elle corromprait leurs principales associations en subventionnant les congrès. Elle mettrait au pas la presse médicale en la rendant dépendante de ses budgets publicitaires. Elle aurait pris le contrôle de la formation permanente.

Tout cela n'est pas faux ; mais il ne faudrait pas que cela nous amène un peu trop vite à considérer le corps médical comme une victime. Si c'en est une, elle est tout de même consentante !

Le corps médical, en particulier en France, n'est pas le simple réceptacle passif des propositions des industriels du médicament. C'est aussi un acteur très puissant qui a ses propres intérêts et sait particulièrement bien les défendre. Il a ainsi réussi à faire échouer toutes les tentatives de rationalisation de la consommation de biens médicaux. Si chaque Français consomme, en moyenne, six fois plus de médicaments qu'un Néerlandais ce n'est certainement pas la faute de l'industrie pharmaceutique qui est la même dans les deux pays et qui est à peu près soumise aux mêmes règles.

C'est que le corps médical français est particulièrement mal formé. C'est sa compétence qui est en jeu. Mais qui osera mettre en cause la formation des médecins dans les facultés de médecine alors qu'ils représentent dans de nombreux pays un puissant « parti » ?

Il faut bien constater que l'on a, en fait, dans de nombreux pays, une alliance entre l'industrie pharmaceutique et le corps médical qui s'est liée pendant cette période de la révolution thérapeutique qui commence avec l'invention des antibiotiques et la généralisation des procédés d'invention que sont en premier lieu les essais cliniques contrôlés.

On pourrait penser que les problèmes qui surgissent depuis une dizaine d'années avec une acuité grandissante (comme l'augmentation vertigineuse des coûts) pourraient mettre à mal cette alliance. Certains médecins n'ont plus envie de garder sous silence les « petits arrangements entre amis ». Et ils le font savoir publiquement. C'est une bonne chose, mais cela ne doit pas nous amener à reprendre à notre compte la thèse, finalement toujours présente dans leurs écrits, de bons médecins victimes de mauvais industriels.

En France les médecins ont l'avantage d'être la seule profession libérale dont les revenus sont socialisés. L'industrie pharmaceutique utilise à son profit tous les mécanismes de l'économie de marché alors que la consommation de ses produits est également socialisée. Si les dépenses de santé ne peuvent pas indéfiniment augmenter au rythme actuel, alors il faudra bien qu'il y ait des vainqueurs et des perdants dans le camp actuel de ceux qui bénéficient du système.

Pourquoi ce préambule ? C'est que nous devons continuer notre travail d'enquête sur l'industrie pharmaceutique, les médicaments, et ne pas nous laisser entraîner dans le flot de la dénonciation de l'industrie pharmaceutique pour excuser tout le reste. La dénonciation risque toujours de manger le travail d'enquête ce qui est très négatif si nous voulons élaborer des propositions pratiques.

Je crois que le moment est donc venu, de reprendre le fil de l'enquête pour sortir de cette phase dangereuse. Mon exposé aura deux parties. Dans la première, je vais reprendre les trois points sur lesquels il me semble qu'un certain consensus s'est dégagé entre la plupart des observateurs de l'industrie pharmaceutique. Dans la seconde partie, j'essaierai de proposer des pistes d'enquête permettant d'aller au-delà de ces trois points.

I - Le consensus

Le déclin de l'innovation

Il existe désormais toute une série d'éléments qui convergent pour nous convaincre du déclin. Il s'agit d'abord de l'importance grandissante des génériques. Ils représentent déjà plus de 50 % des prescriptions aux États-Unis. Le retard dans des pays comme la France où ils représentent moins de 10 % des prescriptions, est uniquement du au poids des réglementations passées, qui ont été abrogées trop récemment alors qu'elles s'opposaient à une commercialisation facile des génériques.

Les génériques sont, en premier lieu, des vieux médicaments, mis sur le marché il y a 20 ou 30 ans mais qui restent médicalement utiles voire indispensables. Dans les années 80, l'industrie pharmaceutique n'était pas consciente de l'importance qu'ils allaient prendre.

L'idée d'un progrès continu et même allant en s'accélérant, laissait alors penser qu'il serait médicalement indigne de prescrire des médicaments ayant plus de 20 ans d'ancienneté. L'industrie pharmaceutique croyait alors elle-même à ses discours sur le progrès. Si elle continue à les tenir aujourd'hui, elle n'y croit plus.

Ce déclin se reflète désormais dans le nombre de nouvelles entités chimiques qui sont homologuées comme des médicaments par les autorités de santé et reçoivent une autorisation de mise sur le marché. Selon Marcia Angell, ancienne rédactrice en chef du New England Journal of Medicine [1], sur 415 nouveaux médicaments mis sur le marché entre 1998 et 2002, 133 étaient de nouvelles molécules. 58 ont été l'objet d'une procédure accélérée de la part de la Food and Drug Administration, indiquant qu'ils pouvaient apporter un progrès intéressant. C'est seulement 14 % du total.

Il faut aussi mettre en rapport les investissements grandissants en recherche privée et publique. Quand l'industrie pharmaceutique dit que le coût de mise au point d'un nouveau médicament double tous les cinq ans atteignant aujourd'hui un milliard de dollars US, elle exagère évidemment car elle croit avoir trouvé là un argument qui justifierait les prix faramineux auxquels elle prétend vendre ses nouveaux médicaments. Mais cela traduit néanmoins une partie de la vérité : l'entrée de cette industrie dans une phase de rendements décroissants.

On peut également faire confiance aux analystes financiers qui étudient de très près les « pipe-line » des différents laboratoires pharmaceutiques et toutes les opérations de concentrations et de fusions qui ont eu lieu ces dernières années. Ils sont unanimes : les fusions sont toujours dues à la faiblesse des pipe-lines. La dernière grande fusion entre Sanofi-Synthélabo et Aventis n'a pas échappé à cette règle même si le gouvernement français a voulu à cette occasion laisser croire que cette fusion ne répondait qu'à des intérêts nationaux.

Les nouveautés se faisant rares, il n'est donc pas étonnant que les nouveaux médicaments soient souvent 10, 20 et même 30 fois plus chers que les médicaments déjà sur le marché, sans le plus souvent avoir fait la preuve d'une quelconque supériorité. C'est la condition pour que les grandes firmes pharmaceutiques puissent maintenir la rentabilité à laquelle elles ont habitué leurs actionnaires. Les prix des nouveaux médicaments contre le cancer sont littéralement stupéfiants. En France l'Erbitux (le cetuximab) revient à 1 045 € la semaine de traitement, sans avoir vraiment fait la preuve d'un bon rapport bénéfices/risques.

Comme l'écrit La revue Prescrire [2] : « On se demande comment une Agence du médicament digne de ce nom à a pu recommander l'octroi d'une autorisation de mise sur le marché pour le cetuximab sur la base du dossier présenté par la firme. » (juillet/août 2005).

Contrairement à ce que l'on pourrait croire, ce n'est pas parce qu'un médicament est proposé dans une pathologie très grave que les études cliniques sont mieux faites. C'est même souvent l'inverse. L'industrie profite de l'urgence pour proposer souvent ses nouveaux médicaments sans preuves convaincantes.

Certains laboratoires profitent également de la période de monopole que leur donne le droit des brevets pour multiplier parfois par 4 ou 5 le prix de médicaments déjà sur le marché dans les pays où les prix sont libres. C'est ce qu'a fait Abbott en 2004 avec son médicament contre le sida ; c'est ce que vient de faire Celgene avec la thalidomide désormais utilisée dans certains cancers. Une étude a montré qu'entre 1999et 2004 le traitement médicamenteux du cancer du côlon aux États-Unis était passé de 500 à 250 000 dollars par an !

La question des brevets

C'est le procès fait par les plus grands laboratoires pharmaceutiques du monde au gouvernement d'Afrique du sud qui a fait de la question des brevets une question politique. C'est seulement à partir de ce moment que l'on a pris conscience de l'importance des enjeux qui sont liés aux règles de la propriété industrielle, qui sont en train de redéfinir ce qu'est le capitalisme moderne.

Dans les maladies infectieuses, la question du progrès ne se pose pas de la même manière que dans les autres maladies. C'est la capacité d'acquisition de résistances des agents infectieux qui oblige à l'utilisation permanente de nouveaux médicaments. Les brevets deviennent donc un enjeu vital en particulier dans les pays pauvres et plus généralement dans les pays sans système d'assurance maladie généralisée.

Là les médicaments sont rares. Le fait que seulement 5 % des personnes qui dans le monde auraient besoin des antiviraux disponibles contre le HIV y ont accès, nous donne une bonne idée de ce que sera le monde de demain si le système actuel n'est pas mis en cause.

Dans les pays où un système d'assurance maladie existe, l'augmentation des coûts et le chantage rendu possible par les législations sur les brevets, pourraient, à terme, faire exploser les systèmes de remboursement. Elle pousse les pouvoirs publics à réduire régulièrement le pourcentage des dépenses pris en charge par l'assurance maladie sous prétexte de « responsabiliser » des patients usant un peu trop du système de santé.

Le problème, c'est que toutes les mesures qui encouragent les patient à différer la consultation d'un médecin peuvent extrêmement contre-productives : quand un patient consulte tard pour des raisons financières, les coûts du traitement peuvent être démultipliés. Comment les patients sauraient-ils faire les bonne distinctions à partir des premiers symptômes ? C'est là la limite à tous les systèmes qui veulent réduire la dépense en responsabilisant individuellement les patients. On sait bien cela dans les services d'urgence de tous les pays du monde.

Les assurances complémentaires que les assurés sociaux sont obligés de souscrire dans un nombre de plus en plus grand de pays ne fonctionnent pas sous le principe de la mutualisation mais sous un principe assurantiel. Quelle est la différence ? Dans le premier cas chacun cotise en fonction de ses revenus et bénéficie du système en fonction de ses besoins ; dans le second cas, on cotise en fonction des risques contre lesquels on veut, ou peut, se garantir. Les cotisations ne dépendent plus des revenus...

Il est très important de comprendre l'opposition politique radicale entre ces deux systèmes. Selon le système adopté, on ne vit plus dans la même société.

On pourrait dans les années qui viennent assister, comme c'est tendanciellement le cas en France, le système assurantiel prendre progressivement le pas sur le système mutualisé. Comme l'a montré Michel Foucault dans le magnifique volume de cours récemment publié sous le titre Naissance de la biopolitique, il est en effet en cohérence avec les principes économiques du libéralisme. Ce serait évidemment un recul social très important.

Le lien public/privé

Beaucoup d'observateurs ont insisté sur l'importance de la recherche financée par des fonds publics dans la mise au point des médicaments. Avec 30 milliards de dollars, les investissements publics réalisés aux États-Unis sont aujourd'hui de la même importance que les investissements privés. Et encore faut-il tenir compte que les investissements annoncés par les firmes privées sont leurs investissements mondiaux qu'il faudrait donc comparer aux investissements publics mondiaux, ce que personne n'a fait.

On constaterait alors que les investissements publics mondiaux sont certainement plus du double des investissements mondiaux privés ! Il n'y a pas que la puissance publique américaine qui finance la recherche ! La relation entre recherche publique et recherche privée ne se fait absolument pas selon l'opposition recherche fondamentale/recherche appliquée. Les sociologues et philosophes des sciences comme Bruno Latour et Isabelle Stengers ont depuis longtemps montré le caractère abstrait de cette division.

Il suffit de regarder les compétences des National Institutes of Health aux États-Unis, ou même de certains services de recherche en France (comme l'Institut de chimie des substances naturelles du CNRS à l'origine du Taxotere contre le cancer) pour constater que la recherche publique a souvent tous les moyens de mettre au point de nouveaux médicaments.

Il n'y a qu'en marketing qu'elle manque de compétences ! Entre 1995 et 2001, sur les 58 nouveaux médicaments contre le cancer qui ont été homologués, 50 étaient issus de la recherche publique. Les laboratoires pharmaceutiques n'ont commencé à s'intéresser au cancer que lorsque la recherche publique leur a fourni des cibles sur lesquels ils pouvaient tester les molécules de leur chimiothèque.

En continuant à défendre l'idée que la division recherche publique/recherche privée recouvrait l'opposition supposée entre recherche fondamentale/recherche appliquée, de nombreux porte-parole des chercheurs ont obscurci les enjeux politiques et la possibilité pour les citoyens de peser sur les choix des orientations de recherche.

Puisqu'il s'agit de recherche « fondamentale » les citoyens n'on rien à dire, c'est aux chercheurs seuls de décider de leurs axes de recherche.

L'expérience qui est celle de l'Association française contre les myopathies, surtout connue par le téléthon qu'elle organise chaque année, auraient pourtant permis de s'interroger. Dans sa pratique, l'AFM fait à la fois de la recherche fondamentale et appliquée. Ce n'est pas une ligne de partage intéressante pour eux. Mieux encore, l'AFM a refusé de déléguer le pouvoir de décider quels projets financer à son comité scientifique. Celui-ci n'a qu'un rôle consultatif. C'est un exemple réussi de création d'expertise dans le public. Cela ne donne aucune garantie de ne pas se tromper. Mais les entrepreneurs privés et l'Etat ne sont pas non plus certains de faire les bons choix !

On ne peut être que très déçu que le grand mouvement des chercheurs du public qui a eu lieu en France en 2004 et 2005 « Sauvons la recherche » ait refusé de poser ces questions et ait fait preuve d'un grand conformisme en la matière.

II- Reprendre l'enquête

Pourquoi le progrès médical, et en particulier pharmaceutique, s'est-il ralenti à partir des années 1975-1980 ? Dans tous les domaines technico-industriels des économistes ont montré qu'il existait des cycles avec des phases d'expansion et des phases de ralentissement. Dans le premier cas, les progrès apparaissent comme cumulatifs, se nourrissant les uns les autres. Il s'agit d'examiner dans chaque domaine quelles en sont les raisons particulières.

L'invention de la pénicilline et des antibiotiques pendant et après la Seconde Guerre mondiale peut à juste titre être considéré comme un événement. On a cessé de mourir principalement de maladies infectieuses dans les pays ou les antibiotiques sont largement disponibles. Ce sont les maladies cardiovasculaires et les cancers qui sont devenus les principales causes de mortalité nous distinguant ainsi des pays pauvres.

Certains biologistes pensent d'ailleurs que cela ne pourrait très bien être qu'une courte parenthèse dans l'histoire de l'humanité et que les maladies infectieuses dues à de nouveaux agents risque de redevenir dans tous les pays une des principales causes de mortalité dans le futur.

Ce n'est pas seulement à cause de leurs effets sur les maladies infectieuses que les antibiotiques ont été un événement. Ils ont eu un effet réorganisateur dans tous les champs de la médecine. Les antibiotiques ont en effet permis la mise au point des essais cliniques contrôlés. On peut évidemment trouver dans telle ou telle expérience historique, des chercheurs qui ont été des précurseurs des essais contrôlés (Bernheim, Pasteur, etc.), mais ils ne sont véritablement devenus une méthode qu'avec les premiers essais avec la streptomycine.

Cette méthode va devenir la définition même du médicament moderne : une substance plus puissante qu'un placebo dans un essai contrôlé en double aveugle. Cela va donner une puissance inouïe à la médecine moderne. Elle fera du placebo et de l'effet placebo une arme contre toutes les autres manières de soigner.

Les antibiotiques permettent donc de créer un « laboratoire » au sens des sociologues des sciences, c'est-à-dire un lieu où on peut sélectionner des phénomènes qui sont difficiles à étudier avec tout leur environnement dans la nature, de les purifier, de les rapetisser pour les rendre observables dans ce milieu clos qu'est le laboratoire. On peut donc parler du « laboratoire des essais cliniques contrôlées ».

On va apprendre entre 1945 et 1975 à raffiner de plus en plus les méthodologies de ces essais cliniques et tous les nouveaux médicaments devront d'une manière ou d'une autre passer dans ce laboratoire. Au départ, l'industrie pharmaceutique - en particulier en France - était contre.

Elle avait peur que les principales substances qu'elle commercialisait ne réussissent pas à franchir cette épreuve et elle n'avait évidemment pas tort. Le compromis qui a été adopté dans tous les pays a consisté à rendre ces essais obligatoires mais à en confier la responsabilité aux industriels eux-mêmes qui se sont un peu retrouvés ainsi juge et partie.

C'est dans tous les domaines de la médecine on a utilisé cette même méthode pour tester les médicaments. Malgré toutes les proclamations sur les « révolutions médicales » ou biologiques, la méthode des études cliniques est restée indépassable et on ne voit pas comment on pourrait s'en passer, comment on pourrait un jour donner directement à des substances élaborées dans des laboratoires high-tech le statut de médicaments sans les faire passer par cette épreuve empirique.

C'est la limite absolue et indépassable pour longtemps de toutes nos connaissances biologiques. Il y a pourtant une chose que l'on ne sait pas rapetisser. On peut réaliser un petit échantillon de patients qui représentera l'ensemble des patients concernés, mais on ne sait pas réduire le temps. On ne peut pas savoir ce que fera un médicament qui est consommé pendant 10, 20 ou 30 ans avec une étude qui dure 1, voire 2 ans. Le temps ne se réduit pas.

Évidemment le modèle des études cliniques est particulièrement adapté aux antibiotiques, puisque ceux-ci ne sont pas des médicaments d'usage chronique, ce sont des « magic bullets » [3]. Et il n'est pas question de les prendre plus que quelques jours ou quelques semaines.

Mais dans les autres secteurs de la médecine où on a importé ce modèle, il se trouve que les choses sont bien différentes. Les antibiotiques comme « magic bullets » n'ont malheureusement pas inauguré un nouveau type de médicaments ; ils ont été une exception. On ne dispose pas en médecine de médicaments qui interviennent au niveau des « causes » des maladies au sens où les antibiotiques agissent sur les causes des maladies infectieuses.

Dans la plupart des maladies il est extrêmement difficile de se mettre d'accord sur ce qui pourrait recevoir le statut de « cause » ultime. Tous nos médicaments agissent à des niveaux intermédiaires entre une éventuelle cause et les symptômes.

De ce point de vue, la génétique n'a pas rempli les espoirs qu'on avait mis en elle. Beaucoup ont cru (ou laissé croire) que les travaux de génétique permettraient d'identifier les causes de nombreuses pathologies et d'intervenir à leurs niveaux.

Ces espoirs ont été pour le moment déçus, peut-être à cause d'une mauvaise conception du rôle des gènes dans les organismes vivants comme certains chercheurs commencent à le penser. Les travaux sur les gènes n'ont pas créé de raccourcis entre thérapie et cause des maladies, mais ont ouverts sur de nouveaux labyrinthes dont personne ne sait quand on sortira.

Mais le fait que le modèle de la « magic bullet » ne se soit pas répandu dans tous les secteurs de la médecine a une autre conséquence. Nous assistons depuis plusieurs années à une crise grandissante du modèle de connaissance des médicaments. Toutes les affaires qui surgissent désormais régulièrement à la une de la presse ont un point commun : nous ne savons pas ce que font les médicaments !

Ou si nous le savons, c'est à très court terme. Nous ne savons pas ce que font les médicaments quand ils sont pris sur une longue période et le modèle des études cliniques nécessaire à l'obtention d'une Autorisation de mise sur le marché, ne permet pas de le savoir. C'est le problème que nous avons avec, par exemple, les traitements hormonaux de la ménopause.

Les responsables des agences publiques chargés de surveiller et homologuer les médicaments n'arrêtent plus de le dire : nous ne sommes pas corrompus, mais « nous ne savions pas ». Nous ne savions pas pour leVioxx (ce qui dans ce cas précis est contestable), nous ne savons pas pour les traitements substitutifs de la ménopause.

Quand on lit chaque mois une revue comme Prescrire qui examine les dossiers cliniques des nouveaux médicaments homologués, on ne peut être que frappé par le fait que dans l'immense majorité des cas, la conclusion des rapports d'expertise indépendants peut se résumer avec ces mots : dans l'état actuel du dossier nous ne savons pas si ce médicament est utile ou nuisible !

Je voudrais également insister sur une autre conséquence de la faillite du modèle de la « magic bullet ». Si les médicaments dont nous disposons ne sont pas des magic bullets dans l'immense majorité des cas alors comment les caractériser ?

Je suggèrerai ici que le modèle pharmaceutique qui domine la médecine actuelle, et qui va connaître un développement important est celle du « cyborg », expression que je vole à la philosophe féministe américaine Donna Haraway. Les médicaments modernes nous mettent sous perfusion chimique, si possible pour toute notre vie. L'industrie pharmaceutique a d'ailleurs fait un effort considérable pour mettre au point des médicaments justement dits à libération prolongée ou programmée, qui montre bien cette tendance.

Si le modèle du magic bullet ne s'est pas imposé, c'est celui des neuroleptiques (inventés en 1952 avec la chlorpromazine) qui triomphe. Les neuroleptiques ne soignent pas la schizophrénie, mais en atténuent les symptômes les plus gênants. On ne découvre que 20 ans après leur commercialisation de terribles effets secondaires irréversibles, les dyskinésies tardives, qu'aucune étude clinique ne pouvait facilement mettre en évidence.

Mais la mise sous surveillance de constantes biologiques ne pourrait être qu'une première phase dans le développement de la nouvelle médecine. On voit désormais apparaître des médicaments permettant de contrôler des comportements. De ce point de vue, ce à quoi on va assister avec l'obésité sera un exemple. Un laboratoire comme Sanofi-Aventis s'apprête à commercialiser le rimonabant, une molécule qui fait un peu l'inverse du cannabis.

C'est un coupe-faim psychique. On va justifier sa prescription par la possibilité de prévenir, par exemple, des accidents cardiovasculaires favorisés par l'obésité. Il est du coup de plus en plus présenté comme un médicament cardio-vasculaire. Il est inutile de dire que l'on ignore ses effets à long terme et ses effets cognitifs ou sur l'humeur alors qu'il agit sur des récepteurs neuronaux dans le cerveau.

Cela va avoir beaucoup de conséquences sur notre relation à l'appareil médical. On rencontre de plus en rarement un médecin parce qu'on est malade, mais de plus en plus souvent parce qu'on vient faire surveiller une quelconque constante biologique dont le nombre va considérablement augmenter dans les années à venir. On passe de l'expérience de la maladie à l'expérience de la prise en charge par l'appareil médical. Cela ouvre un champ d'action infini aux médecins. Cela pourrait avoir été le sens prophétique du mot de « biopouvoir » tel qu'il était utilisé par Michel Foucault.

Philippe Pignarre

(Exposé inédit, fait au siège parisien de "Médecins Sans Frontières" à l'automne 2005, mis en ligne sur ce site le 16 octobre 2005)

Philippe Pignarre est l'auteur, entre autres, de Le grand secret de l'industrie pharmaceutique, La Découverte, 2002, qui m'a fourni la matière d'une chronique de France Inter très populaire dans ladite industrie.

Dernier livre paru (avec Isabelle Stengers), La Sorcellerie capitaliste. Pratiques de désenvoûtement, La Découverte, 2005.

[1] L'une des revues médicales américaines les plus lues et respectées au monde

[2] La seule revue médicale française indépendante consacrée au médicament

[3] terme signifiant "balles magiques", comme en utilisent les magiciens lors des tours mettant en oeuvre une arme à feu